孕前和孕期保健(prenatal care and antenatal care)是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持,已经不能适应现代产前保健的要求,我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异,甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致,这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷率较高的重要原因。近年来,随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步,美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此,有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定参考了美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据,并遵循《中华人民共和国母婴保健法》,国家人口和计划生育委员会《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范(试行)》(2010年),国家卫生部《孕前保健服务工作规范(试行)》(2007年),国家卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件(2002年),国家卫生部《我国城市围产保健管理办法》(1987年)和《农村孕产妇系统保健管理办法》(1989年),也充分考虑了卫生经济学的要求。本指南的内容包括:健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目(分为必查项目和备查项目),其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇,辅助检查项目中,有条件的医院或有指征时可开展备查项目。 孕前保健(孕前3个月)孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健工作的前移。 一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则,对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导,主要内容包括:(1)有准备、有计划的妊娠,避免高龄妊娠。(2)合理营养,控制体质量增加。(3)补充叶酸0.4~0.8mg/d,或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇,则需每天补充叶酸4mg。(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予以评估并指导。(5)合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。(7)改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。(9)合理选择运动方式。 二、常规保健1.评估孕前高危因素:(1)询问准备妊娠夫妇的健康状况。(2)评估既往慢性疾病史,家族和遗传病史,不宜妊娠者应及时告知。(3)详细了解不良孕产史。(4)了解生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。 2.身体检查:(1)包括测量血压、体质量,计算体质指数(BMI),BMI=体质量(kg)/身高(m)2。(2)常规妇科检查。 三、辅助检查1.必查项目:包括以下项目:(1)血常规;(2)尿常规;(3)血型(ABO和Rh);(4)肝功能;(5)肾功能;(6)空腹血糖;(7)HBsAg;(8)梅毒螺旋体;(9)HIV筛查;(10)宫颈细胞学检查(1年内未查者)。2.备查项目:包括以下项目:(1)弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒(TORCH)筛查。(2)宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体)。(3)甲状腺功能检测。(4)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)。(5)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT:针对高危妇女)。(6)血脂检查。(7)妇科超声检查。(8)心电图检查。(9)胸部X线检查。 孕 期 保 健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。 一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量,也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇,WHO(2006年)建议至少需要4次产前检查,孕周分别为妊娠<16周、24~28周、30~32周和36~38周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别是:妊娠6~13周+6,14~19周+6,20~23周+6,24~28周,30~32周,33~36周,37~41周。有高危因素者,酌情增加次数。 二、产前检查的内容 (一)首次产前检查(妊娠6~13周+6)1.健康教育及指导:(1)流产的认识和预防。(2)营养和生活方式的指导(卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作)。(3)继续补充叶酸0.4~0.8mg/d至孕3个月,有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。(4)避免接触有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。(5)慎用药物,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。(6)必要时,孕期可接种破伤风或流感疫苗。(7)改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。2.常规保健:(1)建立孕期保健手册。(2)仔细询问月经情况,确定孕周,推算预产期。(3)评估孕期高危因素。孕产史,特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史,生殖道手术史,有无胎儿的畸形或幼儿智力低下,孕前准备情况,本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症,如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮,血液病、神经和精神疾病等,及时请相关学科会诊,不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者,评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血,有无可能致畸的因素。(4)身体检查。包括测量血压、体质量,计算BMI;常规妇科检查(孕前3个月未做者);胎心率测定(采用多普勒听诊,妊娠12周左右)。3.必查项目:(1)血常规;(2)尿常规;(3)血型(ABO和Rh);(4)肝功能;(5)肾功能;(6)空腹血糖;(7)HBsAg;(8)梅毒螺旋体;(9) HIV筛查。(注:孕前6个月内已查的项目,可以不重复检查)。4.备查项目:(1)丙型肝炎病毒(HCV)筛查。(2)抗D滴度检查(Rh阴性者)。(3)75g OGTT(高危孕妇或有症状者)。(4)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)。(5)甲状腺功能检测。(6)血清铁蛋白(血红蛋白<105g/L者)检测。(7)结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)。(8)宫颈细胞学检查(孕前12个月内未检查者)。(9)宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)。(10)细菌性阴道病(BV)的检测(早产史者)。(11)胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和游离β-hCG,妊娠10~13周+6。注意事项:空腹;超声检查确定孕周;确定抽血当天的体质量。高危者,可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。(12)超声检查。在早孕期行超声检查:确定宫内妊娠和孕周,胎儿是否存活,胎儿数目或双胎绒毛膜性质,子宫附件情况。在妊娠11~13周+6超声检查测量胎儿颈后透明层厚度(nuchaltranslucency,NT) ;核定孕周。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行]。(13)绒毛活检(妊娠10~12周,主要针对高危孕妇)。(14)心电图检查。 (二)妊娠14~19周+6产前检查 1.健康教育及指导:(1)流产的认识和预防。(2)妊娠生理知识。(3)营养和生活方式的指导。(4)中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。(5)血红蛋白<105g/L,血清铁蛋白<12μg/L,补充元素铁60~100mg/d。(6)开始补充钙剂,600mg/d。2.常规保健:(1)分析首次产前检查的结果。(2)询问阴道出血、饮食、运动情况。(3)身体检查,包括血压、体质量,评估孕妇体质量增长是否合理;宫底高度和腹围,评估胎儿体质量增长是否合理;胎心率测定。3.必查项目:无。4.备查项目:(1)胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠15~20周,最佳检测孕周为16~18周)。注意事项:同早孕期血清学筛查。(2)羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型(妊娠16~21周;针对预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群)。 (三)妊娠20~23周+6产前检查1.健康教育及指导:(1)早产的认识和预防。(2)营养和生活方式的指导。(3)胎儿系统超声筛查的意义。2.常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。(2)身体检查同妊娠14~19周+6产前检查。3.必查项目:(1)胎儿系统超声筛查(妊娠18~24周),筛查胎儿的严重畸形。(2)血常规、尿常规。4.备查项目:宫颈评估(超声测量宫颈长度)。 (四)妊娠24~28周产前检查1.健康教育及指导:(1)早产的认识和预防。(2)妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2.常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。(2)身体检查同妊娠14~19周+6产前检查。3.必查项目:(1)GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查(GCT),如血糖为7.2~11.1mmol/L,则进行75g OGTT;若>11.1mmol/L,则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50g GCT,有条件者可直接行75gOGTT,其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L,餐后1h血糖为10.0mmol/L,餐后2h血糖为8.5mmol/L;或者通过检测空腹血糖作为筛查标准。(2)尿常规。4.备查项目:(1)抗D滴度检查(Rh阴性者)。(2)宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白(fFN)水平(早产高危者)。 (五)妊娠30~32周产前检查1.健康教育及指导:(1)分娩方式指导。(2)开始注意胎动。(3)母乳喂养指导。(4)新生儿护理指导。2.常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。(2)身体检查同妊娠14~19周+6产前检查;胎位检查。3.必查项目:(1)血常规、尿常规。(2)超声检查:胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。4.备查项目:早产高危者,超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物检测fFN水平。 (六)妊娠33~36周产前检查1.健康教育及指导:(1)分娩前生活方式的指导。(2)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。(3)新生儿疾病筛查。(4)抑郁症的预防。2.常规保健:(1)询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。(2)身体检查同妊娠30~32周产前检查。3.必查项目:尿常规。4.备查项目:(1)妊娠35~37周B族链球菌(GBS)筛查:具有高危因素的孕妇(如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等),取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。(2)妊娠32~34周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)高发病率地区的孕妇]。(3)妊娠34周开始电子胎心监护[无负荷试验,(NST)]检查(高危孕妇)。(4)心电图复查(高危孕妇)。 (七)妊娠37~41周产前检查1.健康教育及指导:(1)分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。(2)新生儿免疫接种指导。(3)产褥期指导。(4)胎儿宫内情况的监护。(5)妊娠≥41周,住院并引产。2.常规保健:(1)询问胎动、宫缩、见红等。(2)身体检查同妊娠30~32周产前检查;行宫颈检查及Bishop评分。3.必查项目:(1)超声检查:评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比( S/D比值)等。(2)NST检查(每周1次)。4.备查项目:无。 三、孕期不推荐常规检查的内容1.骨盆外测量:已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此,孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇,妊娠晚期可测定骨盆出口径线。2.弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查:目前,对这3种病原体没有成熟的筛查手段,孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累及有无远期后遗症,也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查,不宜对所有的孕妇进行常规筛查,避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。3.BV筛查:妊娠期BV的发生率为10%~20%,与早产发生有关,早产高危孕妇可筛查BV,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。4.宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈:早产高危孕妇,这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能,从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估。5.每次产前检查时检查尿蛋白和血常规:不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查,但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。6.甲状腺功能筛查:孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育,有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能[游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺素(TSH)],但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查,孕期应保证充足的碘摄入。 7.结核病筛查:目前,尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查(包括PPD试验和胸部X线检查)。高危孕妇(结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者)可以在妊娠任何时期进行结核病筛查。
早孕期(孕12周之内) 1、确定预产期 根据末次月经、月经周期、出现早孕反应时间,必要时B超准确核对孕周,确定预产期。2、了解病史及孕妇基本情况 一般情况:孕妇年龄、职业、既往身体状况、遗传病家族史、月经情况、此次妊娠有无发热、服药、阴道出血史。 生育情况:有无胎停育、死胎死产、新生儿畸形史、此次妊娠为自然受孕/人工受孕。北京妇产医院产科王慧霞3、常规查体:测血压、量体重 化验检查:①血常规;②血型Rh因子+不规则抗体;③肝肾功能+空腹血糖;④甲乙丙肝+梅毒+艾滋病病毒筛查辅助检查(产前诊断):11-14周B超查胎儿颈项部透明层厚度(NT)4、其他注意事项叶酸:孕前3个月至妊娠后3个月,每日口服叶酸制剂0.4mg,若生过神经管畸形儿的孕妇需加量至每日4mg。5、常见的致畸因素①遗传疾病:单基因遗传病(白化病、血友病等),多基因遗传病(如先天性心脏病,兼有遗传与环境因素),染色体异常。②环境致畸因素:发热、高温作业、放射线、电脑操作人员每日不超过4小时、微波炉保持2米以上距离、吸烟、酗酒、农药、感染风疹病毒等(TORCH)。6、常见问题①妊娠呕吐:是生理现象,程度因人而异,多数人通过少量多餐,清淡饮食,心理安慰、适当休息顺利度过,少数人则无法进食水,出现脱水,尿酮体,甚至昏迷等,需要及时到医院就诊。②阴道出血:应及时就诊。B超确定宫内孕(排除宫外孕和葡萄胎),结合血HCG和孕酮(P)了解胚胎发育(先兆流产-难免流产-不全流产-胎停育);窥器检查排除宫颈病变;根据情况具体处理。(13-28周) 1、建立孕检档案,之后每四周产检一次。第一次孕妇心肺听诊,甲状腺及肝脾触诊,EKG、TCT。询问孕妇健康状态、胎动出现时间北京妇产医院产科王慧霞2、常规检查:血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率、下肢有无水肿。 血尿常规(4周一次);糖筛(24-28周);排畸B超(20-24周、28-32周)。 唐氏筛查(14-20周):70-80%准确性,唐氏高危/18-三体高危须做羊水穿刺进一步确诊。神经管畸形高危需密切随访B超检查。3、其他注意事项●体重整个孕期平均增加12.5Kg,12周内增加1Kg,13-28周每月增加1.5Kg,28周后每周增加500g,若体重增长过快或过慢要引起重视。●孕期营养原则种类丰富、平衡膳食、忌烟酒、忌不洁不熟食物、不宜过咸过甜过油腻过刺激食物。各期有所不同:前三个月和平时差不多,4-7个月时加餐并多吃蔬菜水果,适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品、奶制品的摄入量,常吃含铁丰富的食物,后期就少食多餐减少米面等主食的两量,孕中末期都要监控体重增长。孕晚期(28周以后) 1、常规检查体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露与骨盆入口的关系,了解胎儿的生长情况。2、测骨盆34周时测量骨盆,37周时估计胎儿体重并根据胎儿大小和骨盆情况预测分娩方式。北京妇产医院产科王慧霞3、化验血尿常规(4周一次);复查肝肾功能●B超足月前4-6周一次B超,足月后至少2周一次B超,重点监测羊水量,警惕胎盘功能不良。●胎心监护36周以后每周一次;胎动不好时或有妊娠合并症或并发症时,监护应提早做。■健康宣教●自测胎动自孕28周始,每天早中晚固定时间各记数一小时胎动,若每小时大于3次为正常,若胎动次数<3次/小时或胎动比平时减少一半以上,或胎动突然变频繁,持续一小时未好转,应速去医院,通常在胎动消失后12-24小时胎心消失。●以下情况应立即就诊①有双下肢水肿逐渐加重,自感头晕、头痛、视物模糊时;②有心悸、气短或夜间不能平卧时;③孕期突然发生阴道大出血,无论是否伴宫缩;④自感胎动突然增多或突然减少或消失;⑤孕37周之前出现宫缩或阴道出血,或孕41周仍未出现宫缩;⑥足月后阴道有少量见红伴不规律腹痛、腰酸及下坠感;⑦无宫缩而突然发生阴道流水,可疑胎膜早破时(只能平卧)。
羊水穿刺主要用于有医学指征的孕18-23周的产前诊断。 诊断范围是染色体病、DNA突变分析、遗传代谢性疾病。医学指征:1、孕妇年龄大于等于35周岁2、孕妇曾生育过染色体异常的患儿3、夫妇一方有染色体异常4、孕妇曾生育过单基因病患儿或遗传代谢病患儿5、血清生化筛查(唐氏筛查)高风险北京妇产医院产科王慧霞6、超声检查发现胎儿异常如:早发性羊水过少,尤其伴有胎儿宫内发育受限、胎儿四肢短小、胎儿颈部透明区异常增厚或颈部水囊瘤、胎儿肾盂积水、肾脏畸形、脑积水或侧脑室扩大、脉络丛囊肿、后颅窝增宽、单脐动脉、脐带囊性包块、脐膨出、先天性心脏异常、心内多个强回声光点、肠强回声、短鼻骨、多发畸形、唇腭裂伴其他异常、持续羊水过多、不明原因胎儿水肿。
献给准爸爸们: 孕产期心理保健 孕产期是妇女的一段特殊生理时期,孕产妇的心理问题对孕产妇健康影响很大,应重视孕产期各个阶段的心理保健。紧张、焦虑和忧郁是妇女在孕产期最常见的心理症状。妊娠初期常因为担心胎儿发育是否正常而出现紧张焦虑情绪;有些人在孕早期出现比较严重的妊娠反应,因而担心自己的身体状况,可能会出现忧郁情绪;也有人可能因为此次妊娠是避孕失败而造成,因此没有充分的心理准备,会产生既想做人工流产,又担心影响以后的怀孕,而表现出焦虑的情绪。随着妊娠在孕中期的平稳进展,紧张、焦虑和抑郁情绪多有所改善或消失。但在妊娠晚期,由于对即将到来的分娩的期待和顾虑,如担心分娩痛苦,新生儿是否正常及是否有畸形等,使得焦虑和抑郁再度出现,同时由于孕晚期常常容易出现一些合并症或并发症,更增加孕妇的紧张和焦虑。分娩期孕产妇既恐惧分娩过程的痛苦,又担心医院的陌生环境和医务人员的态度,因而产生恐惧和紧张的情绪。分娩过程中,由于宫缩的疼痛以及担心分娩过程对母儿带来的危险性,而加重了恐惧和紧张,常常导致产程的延长或发生难产。产后抑郁是最常见的孕产期精神障碍,主要表现有委屈、易流泪、情绪不稳、急燥,重者可出现头痛、失眠、无兴趣、无信心,甚至可有自责自罪感。丈夫和家人的关心和支持以及产后休养环境与发病有很大关系。孕产期心理保健:(1)加强孕期心理保健,在孕期检查的同时,主动讲解孕期生理和保健知识,对于孕妇提出的问题给予耐心指导和咨询,以解除孕妇顾虑。(2)开展孕妇学校和健康教育,在孕期对孕妇及家属开展孕期保健、分娩过程和产后保健的健康教育,了解孕产妇心理特点,并解除对分娩的恐惧心理。(3)分娩时,可安排家人或有经验的人员陪产。医护人员应了解孕产妇心理,更加关心、鼓励和帮助孕产妇,使孕产妇减少恐惧和减轻疼痛,促进自然分娩。(4)产后应给予产妇更多的关心和照顾,注意产妇休息和睡眠,注意产妇情绪变化,减轻精神压力,避免过度劳累,预防产后抑郁的发生。产妇丈夫和家人的关心尤为重要。
无意中建立了好大夫个人网站,非常感谢准爸爸准妈妈的提问,当然也包括你们对我的支持、鼓励和肯定,我将努力尽一产科医师的职责来帮助大家。如果有做的不足的地方希望大家包涵。